Prolaktinoma Nedir?
Prolaktinoma, hipofiz bezinin iyi huylu (benign) bir tümörü olan hipofiz adenomlarının en yaygın tipidir. Bu tümör, normalden fazla prolaktin hormonu üretir. Prolaktin hormonu normalde kadınlarda süt üretimini başlatan ve sürdüren bir hormondur, ancak tümör nedeniyle aşırı üretildiğinde hem kadınlarda hem erkeklerde çeşitli sağlık sorunlarına yol açabilir.
Prolaktinin normal değer aralığı 5-20 ng/mL’dir (1 ng/mL=1 μg/L=21.2 mIU/L). Kadınlarda PRL
düzeyi erkeklerden biraz daha yüksek olmakla birlikte 25 ng/mL’nin altındadır. Kan alınırken aşırı
bir stres olmadıkça tek bir PRL ölçümü tanı koymada yeterlidir. Bununla birlikte, kan alma esnasında oluşacak stres faktörünü ortadan kaldırmak için bazı hastalara önceden kanül takılarak 15-20 dakika ara ile 2-3 ölçüm yapılıp ortalama PRL değerinin hesaplanması daha doğru sonuç verecektir. Uyku, egzersiz, emosyonel ve fiziksel stres, meme veya göğüs duvarı uyarıları, koitus ve yüksek proteinli diyet PRL seviyesinde artışa neden olabilir. PRL ölçümü, proteinli gıda alımından tercihen 4 saat sonra yapılabilir.
Tanı ve Ayırıcı tanı:
Tanı koymada PRL ölçümü yeterlidir ve PRL salınımını araştıran dinamik testler (TRH, L-dopa,
domperidon vb) artık önerilmemektedir. Tipik antipsikotik (fenotiazinler, butirofenonlar) ilaçlara bağlı olduğu düşünülen hiperprolaktinemide 3 gün ilaç kesilip PRL düzeyi tekrar ölçülmelidir.
Ancak bazı antipsikotikler üç günden daha uzun süreli hiperprolaktinemiye neden olabilir. Eğer
ilaç kesilemeyecek ise, PRL yüksekliği ilaç kullanımından önce de varsa veya ilaç kesilmesine
rağmen PRL yüksekliği devam ediyor ise diğer patolojik nedenler de dışlandıktan sonra mutlaka hipofizin görüntülenmesi gerekir.
Prolaktinoma Belirtileri Nelerdir?
Prolaktinoma, premenopozal kadınlarda adet düzensizliklerine, adet görememeye (amenore), meme’den süt gelmesine (galaktore), doğurganlık sorunlarına ve cinsel istekte azalmaya osteoporoz, tüylenme, kilo artışına yol açabilir. Erkeklerde ise en sık görülen belirtiler arasında cinsel isteksizlik, sertleşme sorunları (erektil disfonksiyon), göğüs büyümesi (jinekomasti) ve nadiren meme akıntısı yer alır. Her iki cinsiyette de tümör büyüklüğüne bağlı olarak bası semptomları olan baş ağrısı ve görme bozuklukları ortaya çıkabilir.
Makroprolaktinemi Nedir?
Makroprolaktinemi, hiperprolaktineminin klasik semptomları olmayan bir hastada makroprolaktinemi akla gelmelidir. Dolaşımda bu büyük moleküllerin baskın
olması makroprolaktinemi olarak tanımlanır. Molekül ağırlığı büyük olan bu PRL formları kapiller endotelden geçip reseptörüne bağlanamaz ve bu nedenle biyolojik etkinlik ortaya çıkmaz.
Serum PRL düzeyinin %40-60’dan fazlasını makroprolaktin oluşturduğunda makroprolaktinemi varlığından bahsedilir. Makroprolaktin tayini için en hassas yöntem jel filtrasyon kromatografisidir. Ancak pahalı ve uygulaması güç bir yöntem olması nedeni ile rutinde kullanılmaz.
Günlük pratiğimizde en sık kullanılan yöntem polietilen glikol (PEG) ile çöktürme yöntemidir.
Prolaktin ölçüldükten sonra serum PEG ile muamele edilir. Normalde PEG ile çöktürme sonrası
PRL düzeyindeki azalma oranı (%) değerlendirilerek makroprolaktinin varlığı ya da yokluğu
tayin edilir (Tablo 1.3). PEG sonrası azalma oranı %40-60 arasındaki gri zonda kalırsa hastanın
kliniğine göre karar vermek gerekir. Anti-PRL antikorları makroprolaktinemi ile ilişkili olabilir.
Prolaktinoma Neden Olur?
Prolaktinoma, hipofiz bezinde yer alan laktotrof hücrelerin kontrol dışı çoğalmasıyla ortaya çıkar. Bu hücreler normalde prolaktin hormonunu üretirken, iyi huylu (benign) bir tümöre dönüşmeleri durumunda hormon düzeylerinde anormal bir artış meydana gelir.
Hastalığın oluşumunda bazı genetik faktörler etkili olabilir. Özellikle Multipl Endokrin Neoplazi Tip 1 (MEN1) sendromuyla bağlantılı durumlar nadir de olsa görülmektedir. Bunun yanı sıra, dopamin etkisinin azalması da prolaktin seviyesini yükseltebilir; bu durum genellikle bazı ilaçların kullanımıyla ilişkilidir. Antipsikotikler (risperidon, haloperidol), serotonin artırıcı antidepresanlar ve metoklopramid gibi mide ilaçları bu gruba girer. Ayrıca, tedavi edilmemiş hipotiroidide TRH artışı nedeniyle dolaylı olarak prolaktin salgısı tetiklenebilir. Günlük hayatta sık yaşanan stres ve uyku problemleri ise hormon seviyelerinde geçici dalgalanmalara neden olabilir.
Tüm bu etkenler değerlendirildiğinde, prolaktinoma şüphesi taşıyan kişilerin uzman bir hekim görüşü alması büyük önem taşır. Bu konuda kapsamlı değerlendirme ve bireysel yaklaşım için Endokrinoloji Uzmanı Uzm. Dr. Burcu Meryem Atak Sançmış’a danışabilirsiniz.
Prolaktinoma Tedavi Yöntemleri Nelerdir?
Prolaktinoma tedavisinde genellikle ilk adım ilaç kullanımıdır. Dopamin agonistleri grubunda yer alan kabergolin genellikle ilk tercih olarak uygulanırken, bromokriptin ise alternatif bir seçenek olarak değerlendirilir. Bu ilaçlar sayesinde prolaktin seviyeleri çoğu hastada birkaç hafta içinde normale dönerken, tümör dokusunda da belirgin bir küçülme sağlanabilir.
Mikroprolaktinomalarda Tedavi İzlemi: (1 cm altı adenom)
Asemptomatik (düzenli menstrüel siklusları olan ve rahatsız edecek düzeyde galaktoresi olmayan) mikroprolaktinomaların tedavisi gerekmez. Ancak infertilite sorunu ve semptomatik olanları tedavi etmek gerekir. Premenopozal dönemde hipogonad olup ve gebelik planlamayanlara oral kontraseptif (OKS) verilebilir. OKS ve DA tedavilerini birebir kıyaslayan kontrollü bir çalışma olmamakla birlikte 2 yıl OKS veya östrojen/progesteron replasmanı kullananlarda tümör boyutunda artış bildirilmemiştir. Ayrıca OKS tedavi daha ucuz ve daha az yan etkiye sahiptir.
Tedavide ilaç dozu PRL düzeylerine ve hastanın toleransına göre ayarlanır. Tedavinin birinci ayında PRL düzeyi, klinik bulguları ve ilaç yan etkileri açısından kontrol edilir. Normoprolaktinemi
sağlanmış, yakınmalar azalmış/kaybolmuş ve yan etki yoksa aynı doz ile tedaviye devam edilir.
Daha sonra 6 ay aralıklarla hasta takibe alınır.
Hipofiz MR kontrolü tedaviden 1 yıl sonra yapılır. Normoprolaktinemi sağlandıktan bir kaç ay sonra gonadal fonksiyonlar normale gelir. Bazen PRL düzeyleri hafif yüksek kalsa bile gonadal fonksiyonlar ve galaktore düzelebilir.
Erkek mikroprolaktinomalarda DA tedavinin etkisiz kaldığı ya da tolere edilemediği durumlarda
testosteron tedavisi ya da fertilizasyon isteyen vakalarda human chorionic gonadotropin (hCG)
düşünülebilir. İlaç tedavisine yeterli yanıt alınamayan ya da ciddi yan etkiler nedeniyle tolere edilemeyen vakalarda cerrahi müdahale gündeme gelir.
Makroprolaktinomalarda Tedavi İzlemi: (1 cm üzeri adenom)
Tüm makroprolaktinomalar DA ile tedavi edilmelidir. Tedavi başlangıcında ve takipte ek komorbiditeler (diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri, hipogonadizme bağlı osteoporoz) değerlendirilmeli ve görme alanı muayenesi yapılmalıdır. Bası semptomları ve hipofizer hormon yetmezliği olan hastalar cerrhiye yönlendirilmelidir.
Özellikle tümörün görme sinirine baskı yaptığı durumlarda, transsfenoidal cerrahi yöntemi tercih edilir ve başarılı sonuçlar elde edilebilir.
Radyoterapi ise ilaç ve cerrahi yaklaşımların etkisiz kaldığı, dirençli vakalarda başvurulan bir yöntemdir.
Tedavi süreci boyunca hastaların düzenli olarak izlenmesi önemlidir. Prolaktin düzeyi kan testleri ile takip edilirken, tümörün boyutundaki değişiklikler manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile değerlendirilir.
Uzun dönem sağlık risklerine yönelik tedavi nasıl olmalıdır?
Prolaktinoma tedavi edilmediğinde kısırlık, cinsel işlev bozuklukları, kemik erimesi, görme kaybı, inatçı baş ağrıları ve psikolojik sorunlar gibi ciddi sağlık problemlerine yol açabilir. Bu nedenle hastaların uzun dönemli ve çok yönlü takibi büyük önem taşır.
Tedavi süreci yalnızca hormon dengesini sağlamakla sınırlı değildir. Görme ve nörolojik fonksiyonların düzenli kontrolü, tümörün sinir yapıları üzerindeki etkisinin izlenmesi açısından kritiktir. Aynı şekilde, yüksek prolaktin düzeylerinin kemik yoğunluğu üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kemik sağlığı da düzenli olarak değerlendirilmelidir.
Bu kapsamlı takip sürecinde kişiye özel yaklaşımıyla Uzm. Dr. Burcu Meryem Atak Sançmış, bu konuda güvenilir bir rehber olacaktır.
Sıkça Sorulan Sorular
“Yalancı prolaktin” nedir? (Makroprolaktinemi)
Büyük moleküllü, biyolojik olarak etkisiz prolaktin; yanlış yüksek sonuç verebilir.
Prolaktinoma tamamen tedavi edilebilir mi?
Mikroprolaktinomalarda (1 cm’ den küçük adenom) Tedavinin Kesilmesi:
Bu hastalarda normoprolaktinemi sağlandıktan sonra en az 1-2 yıl tedaviye devam edilmelidir.
Takipteki 2 yıl ve üzerindeki sürede PRL düzeyi normale dönmüş ve görüntülemelerde adenom
kaybolmuşsa ilaç kesilebilir. İlaç dozu azaltılarak ilaç kesilmesine gidilmeli ve bu işlem süresinde
PRL düzeylerinde yükselme olduğunda ilaç kesilmesi düşünülmemelidir. Menopoz dönemine
gelenlerde tedavi kesilebilir.
Makroprolaktinomalarda Tedavi Kesilmesi:
Özellikle 1-1.5 cm adenomu olanlarda tedavi altında PRL seviyesi normale dönmüş ve adenom
kaybolmuşsa ilaç kesilmesi düşünülebilir. Ancak tümör boyutu >2 cm olan, tedavi sırasında tümörde küçülme izlenmeyen ve PRL düzeyi normale gelmeyenlerde ilaç kesilmemelidir.
Tedavi kesildikten sonra nüks riski %26-69’dur. Nüksler sıklıkla ilacın kesildiği ilk 1 yıl içinde ortaya çıkar. Nüksü belirleyen en önemli parametreler başlangıç PRL düzeyi ve tümör boyutudur.
İlaç kesildiğinde ilk yıl 3 üç ayda bir, daha sonra yılda bir PRL ölçümü yapılmalıdır. Takipte PRL
düzeyi artarsa hipofiz MR istenmelidir. Nükslerde Dopamin Agonisti tedavi tekrar başlanmalıdır.
Ancak tedavi süresi kişiye özeldir; düzenli takip ve görüntüleme ile Uzm. Dr. Burcu Meryem Atak Sançmış tarafından değerlendirilir.
Gebelik ve Emzirme Döneminde ilaç tedavisi ve hasta takibi nasıl yapılmalıdır?
Gebelik ve Prolaktioma:
Östrojenin prolaktinomalar üzerindeki potansiyel büyütücü etkisi gebelikle beraber tümörde büyüme riskini ortaya çıkarır. Bu riski belirleyen en önemli faktör hastanın daha önce etkin tedavi edilip edilmediğidir. Büyüme riski gebe mikroprolaktinomalarda %2.4 iken ve daha önce cerrahi, radyoterapi veya bir yıldan uzun süreli DA kullanan makroprolaktinomalı hastalarda %4.8, etkin tedavi edilmemiş makroprolaktinomalarda ise %21 civarındadır. Gebelik, makroprolaktinomalarda etkin tedavi sağlandıktan sonra düşünülmelidir.
Gebelik doğrulanana kadar hatta gebelik sırasında ilaç kullanımıyla ilgili bir problem
görünmese de bu süreçte gereksiz ilaç kullanımından kaçınılmalıdır.
Gebelik öncesi ilk birkaç ay uygulanacak mekanik kontrasepsiyon ile hastaların siklus uzunluklarının belirlemesi sağlanıp siklus gecikmesi durumunda gebelik testi yapılarak fetal Dopamin agonisti ilaç maruziyeti en düşük düzeylere indirilebilir. Mikroprolaktinomada tedaviye ara verilir. Ancak büyüme potansiyeli yüksek Makroprolaktinomalarda ialç tedavisine devam edilmelidir.
Gebelikte prolaktinoma takibinde klinik olarak bası bulgularının (şiddetli başağrısı, görme bozukluğu) varlığı önemlidir. Seri PRL ölçümleri önerilmez. Mikroadenomlarda 3 ayda bir, makroadenomlarda ise aylık klinik takip yapılır. Makroadenomlarda görme alanı 2-3 ayda bir yapılabilir. Bası bulguları ortaya çıkarsa hipofiz MR görüntüleme kontrastsız olarak yapılmalıdır
Emzirme ve Prolaktinoma:
Postpartum (doğum sonrası) dönemde hipofiz bezinde küçülme, prolaktinomada mikroinfarkt veya nekroza bağlı küçülme nedeniyle gebelikteki endişeler azalır, postpartum remisyon bile görülebilir. Bu nedenle kompresyon bulguları yoksa laktasyona (emzirme) izin verilir. Laktasyonun, tümör büyümesi üzerinde zararlı bir etkisi yoktur. Postpartum değerlendirme doğumdan 2 ay sonra veya laktasyon kesildikten sonra yapılmalıdır. Bir veya daha fazla gebelik sonrasında remisyon uzayabilir (%40).